Sedación consciente en odontología
El miedo y la ansiedad al tratamiento odontológico persisten a pesar del uso de los anestésicos locales. Un individuo con una '' fobia específica '' se caracteriza por tener miedo y ansiedad que es tan grande que inhibe la función diaria normal, estos pacientes son un desafío para el dentista. (Donaldson, 2007)
La mayoría de los pacientes con estas fobias pueden ser tratados fácilmente y con seguridad con sedantes orales. La vía oral es ampliamente aceptada, fácil, cómoda e indolora, y de bajo costo. Es importante para el clínico elegir el agente sedante que mejor se adapte al paciente en función de su edad, peso, y la historia clínica.
En todos los pacientes que se atienden en la consulta odontológica y en especial aquellos en los que se requiere sedación, es necesario determinar su estado de salud antes de proceder con su tratamiento.
No existe un claro consenso sobre las indicaciones para la utilización de la sedación en Odontología. Pero, al considerar la posibilidad de recurrir a la sedación, previamente hay que realizar un análisis subjetivo y objetivo de múltiples factores que se pueden clasificar en factores de la sedación, factores del paciente, factores del procedimiento a realizar y factores del profesional (Crestanello, 2005).
Las benzodiacepinas han establecido como una terapéutica farmacológica en el tratamiento de la ansiedad, insomnio, agitación, espasticidad y convulsiones. Presentan un amplio margen terapéutico y no producen insuficiencia respiratoria fatal o colapso cardiovascular, siempre que no se asocien a otros depresores del sistema nervioso central. (Goodman, 2015 y Games,1997).
Clasificación
Se ha clasificado según el tiempo en alcanzar la concentración plasmática máxima en: De inicio rápido (<1 hora), inicio intermedio (de 1 a 2 horas) e inicio lento (>2 horas).
Y según la duración en: de duración corta (<6 horas), duración intermedia (de 6 a 24 horas) y duración prolongada (> 24 horas).
A continuación se muestra la clasificación de las principales benzodiacepinas usadas en odontología:
La absorción de las benzodiacepinas depende en gran manera de la liposolubilidad de cada fármaco, todas las benzodiazepinas se absorben por completo, con excepción del clorazepato (Games, 1997 y Barreto, 2003)
La mayoría de benzodiazepinas se metabolizan en hígado. Los metabolitos se eliminan principalmente por orina, en forma de glucurónido (sin actividad farmacológica).
Algunas benzodiazepinas sufren biotransformación en dos pasos (Fase I y II): Tales son los casos del diazepam, clordiazepóxido, flurazepam, prazepam, clorazepato y nitrazepam.
Otras Benzodiazepinas son solamente sometidas a reacciones de Fase II para inactivarlas, como sucede con lorazepam y oxazepam. El midazolam, Clotiazepam y Bentazepam, tienen un menor tiempo de duración del efecto y prácticamente no se acumulan, por lo que son útiles como hipnóticos con mínimos efectos al día siguiente.
MECANISMO DE ACCIÓN
Las benzodiacepinas ejercen la mayor parte de sus efectos al interactuar con receptores de neurotransmisores inhibidores activados de manera directa por el neurotransmisor: ácido gama-aminobutírico (GABA). Los receptores GABA son proteínas unidas a la membrana. El receptor GABAA, situado a nivel postsináptico, es ionotrópico dado que contiene un canal de cloro conformado por 5 subunidades. Al unirse el GABA a su sitio de acción específico se produce la apertura de dicho canal, con la consiguiente entrada de cloro a la célula e hiperpolarización de la misma, dando como resultado un efecto inhibitorio. Los receptores GABAA causan la mayor parte de la neurotransmisión inhibidora en el SNC. (Goodman and Gilman, 2015).
Las benzodiacepinas actúan solamente sobre los receptores GABA que tienen presente la subunidad g. Ejercen su acción aumentando la afinidad del GABA por su receptor y la frecuencia de apertura del canal de cloro, sin modificar la conductancia del mismo ni el tiempo de apertura del canal.
EFECTOS FARMACOLÓGICOS
EFECTOS SECUNDARIOS
Los efectos indeseables que pueden aparecer con el uso o administración de benzodiazepinas incluyen: somnolencia, sedación, ataxia, disartria, disminución de las habilidades psicomotoras, confusión, astenia muscular, amnesia anterógrada, vértigo, malestar estomacal, visión borrosa y otros cambios en esta, dolor de cabeza, confusión, depresión, trastornos de la coordinación y del ritmo cardíaco, temblor, debilidad, efecto resaca (tambaleos) sueños inusuales o pesadillas, dolor de pecho, ictericia, reacciones paradójicas.
En ocasiones pueden producir conducta agresiva y hostil, o un estado inicial de nerviosismo antes de que se establezca el efecto ansiolítico o sedante. Pueden producirse reacciones de hipersensibilidad.
Abuso y tolerancia
Todas las benzodiacepinas pueden provocar dependencia psicológica y física, incluso a dosis bajas. El cuadro se asemeja a una recaída del estado ansioso original. Producen tolerancia a los efectos sedantes y anticonvulsivantes apreciándose mejor cuando se dan dosis altas durante un tiempo prolongado.
La sobredosis de benzodiacepinas, en particular cuando se combinan con licor u opio, puede llevar a un estado de coma.
Importante…
El antídoto para todas las benzodiacepinas es el flumazenilo. Debe ser administrado por personal médico (urgenciólogo) entrenado para ello, pues el uso en situaciones de sobredosis puede prevenir que el paciente sea remitido a una unidad de cuidados intensivos.
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
CONSIDERACIONES ODONTOLÓGICAS
El Midazolam es un efectivo sedante oral con una gran solubilidad en líquidos lo que lo hace muy sencillo para mezclarse con jugos para una mejor aceptación en su administración por vía oral. (Silegy, 2003)
Estudios como el realizado por Alzahrani en el 2012 y Carrión en el 2007 sugieren que el Midazolam es ideal para lograr una buena sedación por vía oral. La dosis normal es de 0.25 a 5 mg/ kg (sin exceder de 20mg al día) con una duración aproximada de 30 a 45 minutos.
A diferencia de diazepam y el lorazepam, el midazolam tiene poco o ningún efecto de la resaca, lo que permite una recuperación completa en un menor tiempo. (Silegy, 2003)
USOS Y DOSIS DE BENZODIACEPINAS
CONSIDERACIONES ESPECIALES
La sedación y la anestesia en un entorno no hospitalario (Médico privado o consultorio dental) puede estar asociada con una mayor incidencia de eventos adversos como la depresión respiratoria profunda, que debe activar los servicios médicos de emergencia.
Los medicamentos recetados para llevar a cabo los procedimientos de sedación no deben administrarse sin la supervisión de un personal médico capacitado. Es importante conocer el tiempo de inicio cada fármaco, en que tiempo obtiene su “pico de respuesta”, así como la duración de la acción del fármaco dentro del organismo y su excreción.
"Por lo que si se utilizan fármacos sedantes, se debe de contar con: catéteres de succión, un suministro adecuado de oxígeno y medidores de flujo, equipo de rescate de la vía aérea, medicamentos básicos necesarios para mantener la vida durante una emergencia, oxímetro de pulso y desfibrilador".
CONCLUSIÓN
El uso más común de la sedación oral en adultos es la reducción de la ansiedad previa y durante la consulta con el dentista.
Las benzodiacepinas son un agente ansiolítico e hipnótico muy seguro para el paciente.
El empleo de sedación oral no garantiza que un paciente va a estar en un estado de ansiolisis, ni garantiza que el paciente no entrará en niveles más profundos de sedación. Por esta razón, los pacientes deben ser tratados con la dosis efectiva más baja y siempre revisando el correcto funcionamiento de la vía aérea.
REFERENCIAS
1. Carrión Bolaños J. (2007). Actualización en el empleo de Benzodiacepinas en Odontología. cient. dent., 4 (2): 115-120.
2. Crestanello P., Luzardo C. y Arismendi C. (2005) Sedación consciente: una alternativa en el manejo del dolor y la ansiedad en Odontología. Acta odontológica 2 (1):15 – 24
3. Gámez M e Irala I. (1997) Selección de benzodiazepinas. Bases para su utilización en el hospital. Farm Hosp 21 (2): 117-122
4. Barreto M. (2003). Farmacología de benzodiazepinas, hipnóticos y ansiolíticos no benzodiazepínicos, psicoestimulantes, etanol y neuroactivadores cognitivos. Disponible en : https://farmacomedia.files.wordpress.com/2010/04/farmacologiade-las-benzodiazepinas-ansioliticos-hipnoticos-no-benzodiazepinicos-psicoestimulantes-y-neuroactivadores-cognitivos.pdf
5. Sedación consciente en odontología http://www.fundaciondental.es/imagenes/cursosedacioncgoe1.pdf
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11. Midazolam Agencia Española de Medicamentos (www.agemed.es); Medicines UK (www.medicines.org.uk)
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14. Silegy T. and Jacks Scott T. (2003) .Pediatric Oral Conscious Sedation. CDA Journal 31 (5): 413- 418.
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17. Barreto M. (2003) Farmacología de benzodiazepinas, hipnóticos y ansiolíticos no benzodiazepínicos, psicoestimulantes, etanol y neuroactivadores cognitivos. Consultado en:https://farmacomedia.files.wordpress.com/2010/04/farmacologiade-las-benzodiazepinas-ansioliticos-hipnoticos-no-benzodiazepinicos-psicoestimulantes-y-neuroactivadores-cognitivos.pdf.
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