Anestésicos

Los anestésicos locales son, en opinión de Stanley F. Malamed (Malamed 5, XI), los fármacos más seguros y más eficaces disponibles en toda la medicina para la prevención y el control del dolor. De hecho no existen otros fármacos que realmente eviten el dolor; en la actualidad ningún otro agente impide que un impulso nervioso nociceptivo alcance el cerebro del paciente, donde sería interpretado como dolor. Si se deposita un anestésico local en la cercanía de un nervio sensitivo, se producirá un control adecuado del dolor en prácticamente cualquier situación clínica.

Otros fármacos (analgésicos tales como opioides y AINES) y técnicas (anestesia general) actúan sobre el dolor mediante la modificación de la respuesta del paciente al estímulo nociceptivo a través de una depresión del sistema nervioso central mediada por fármacos. El dolor se sigue sintiendo pero la respuesta a él está minimizada (analgésicos) o anulada porque el paciente se encuentra inconsciente (anestesia general)
Los agentes anestésicos como cualquier otro medicamento, no deben administrarse sin un conocimiento completo de la historia médica y dental del paciente. Deben investigarse reacciones adversas y alérgicas durante administraciones anteriores.

Los anestésicos locales inyectables empleados por lo común son de naturaleza débilmente básica y poco solubles en agua. Para hacerlos de utilidad clínica se les combina con ácido clorhídrico para formar clorhidratos, que son solubles en agua y de reacción ácida.

Cuando se les diluye, las sales de los compuestos anestésicos locales existen en dos formas: una molécula no cargada (RN) y en catión con carga positiva (RNH+). La porción relativa de cada una dependerá del pH de la solución en el cartucho y en los tejidos y el pK del compuesto anestésico específico. El pK es el valor del pH en que un compuesto contiene igual cantidad de moléculas no ionizadas y de cationes ionizados.

Muchas drogas son clasificadas como anestésicos locales y se usan en las profesiones del área de la salud, sin embargo, sólo unas cuantas son accesibles para uso odontológico en cartuchos y en México:

Solución anestésica	Vasoconstrictor	Nombre comercial	Laboratorio fabricante
lidocaína	epinefrina	Xilocaina	Dentsply
mepivacaína	levarterenol	Carbocain	Dentsply
prilocaína	felipresina	Citanest-Octapresin	Dentsply
articaína	epinefrina	Medicaine	Septodont

Constantes de disociación (pK) de los anestésicos locales

Agente	pK	Tiempo aproximado para la iniciación de la acción (minutos)
Mepivacaína	7.6	2 a 4
Articaína	7.8	2 a 4
Lidocaína	7.9	2 a 4
Prilocaína	7.9	2 a 4
Procaína	9.1	14 a 18

El problema de control adecuado del dolor durante la terapia endodóntica puede ser explicado en parte por las alteraciones en los tejidos periapicales. Los estados patológicos pulpares periapicales (inflamación y/o infección) llevan a un descenso del pH tisular, en la región que rodea al diente enfermo, por debajo de los valores normales. El pus tiene un pH de 5.5. a 5.6. Debido a este descenso del pH, la disolución de la solución anestésica favorece la formación de una proporción de cationes mucho mayor con respecto a la base libre. Alrededor del 99% de un agente dado con un pK de 7.9, estará en la forma catiónica. Desafortunadamente los cationes RNH+ eléctricamente cargados son incapaces de migrar a través de la vaina nerviosa sin la ayuda de la base anestésica no cargada, la forma que en tan reducida cantidad se halla en esta situación. En consecuencia, menos moléculas de anestésico alcanzan la membrana del nervio donde el pH intracelular permanece normal y podría ocurrir la reequilibración entre bases y catión. Hay menos cationes presentes, con gran probabilidad de que la anestesia sea incompleta.





Características de fijación a proteínas y duración de la acción.

Agente	Fijación a proteínas aprox.	Duración aprox. de la acción (min.)
Procaína	5	60 a 90
Prilocaína	55	100 a 240
Lidocaína	65	90 a 200
Mepivacaína	75	120 a 240
Articaína	95	120-480

Un método posible para obtener anestesia más intensa sería depositar mayor volumen del anestésico en la región. Se liberarán así más moléculas de base libre, con mayor difusión a través de la vaina nerviosa y mayor posibilidad de producir un adecuado control del dolor.

Aunque este procedimiento es bastante efectivo, la inyección de soluciones anestésicas en áreas infectadas es indeseable debido a la posibilidad de propagar la infección a zonas previamente no contaminadas. El depósito de la solución a distancia (bloqueo regional) es más probable que produzca el objetivo del adecuado control del dolor, porque allí habrá condiciones normales de los tejidos.


Resumen de los factores que afectan la acción de la anestesia local

FACTOR	ACCIÓN AFECTADA	DESCRIPCIÓN
pK	Iniciación	pK más bajo = más rápida iniciación de la acción
Liposolubilidad	Potencia anestésica	Aumento en liposolubilidad = aumento de la potencia
Ligadura a proteínas	Duración	Aumento a ligadura proteica que los cationes anestésicos
Difusión en tejidos no nerviosos	Comienzo	Aumento de la difusibilidad = disminución de iniciación
Actividad vasodilatadora	Potencia y duración	A mayor actividad vasodilatadora = mayor aflujo sanguíneo a la región, rápida eliminación de las moléculas de anestésico del lugar de la inyección y con ello decrecen la potencia anestésica y la duración de los efectos

ANESTESIA TÓPICA. (Malamed 5, 75)

La anestesia tópica sirve primariamente para reducir el dolor de la inyección, que más de dos tercios de los pacientes consideran incómoda o productora de ansiedad.

Los anestésicos tópicos convencionales son incapaces de atravesar la piel intacta, pero difunden a través de la piel erosionada (por ej., quemaduras solares) o de cualquier mucosa. La concentración de anestésido local que se aplica por vía tópica suele ser superior a la que se administra mediante infiltración. Esta mayor concentración facilita la difusión del fármaco a través de las mucosas. Además, aumenta el riesgo de toxicidad, tanto local como sistémica. Como los anestésicos tópicos no contienen vasoconstrictores y los locales son inherentemente vasodilatadores, la absorción vascular de algunas formulaciones tópicas es rápida y las concentraciones plasmáticas pueden alcanzar con rapidez los valores que se alcanzan mediante administración directa.

El anestésico de elección aquí es la lidocaína puesto que es la única amida que tiene este efecto tópico. La mucosa debe secarse previamente para aumentar el efecto y es necesario esperar 2 a 3 minutos para que haga efecto. Al igual que en la técnica de antisepsia tópica, sólo se debe aplicar en la zona por donde va a penetrar la aguja. Con demasiada frecuencia se utilizan cantidades excesivas de anestésicos tópicos sobre áreas extensas de partes blandas, con lo que se anestesian áreas indeseablemente amplias (por ej., el paladar blando y faringe), un sabor desagradable y quizá, e incluso más importante con ciertos anestésicos tópicos (como la lidocaína) una absorción rápida hacia el sistema cardiovascular dando lugar a concentraciones plasmáticas elevadas de anestésico local y a un mayor riesgo de sobredosis. Sólo se debe poner una pequeña cantidad de anestésico tópico en el isopo aplicador de algodón para aplicarlo directamente en la zona de inyección.

Concentraciones eficaces para inyección y aplicación tópica de los anestésicos locales:

	Concentración eficaz
Fármaco	Inyección (%)	Tópica (%)	Uso tópico
Lidocaína	2	2-5	SI
Mepivacaína	2-3	12-15	NO
Procaína	2-4	10-20	NO
Tetracaína	0.25-1	0.2-1	SI

ANESTESIA POR INFILTRACIÓN O SUPRAPERIÓSTICA

La anestesia supraperióstica llamada también por infiltración o paraperióstica, es la inyección de un anestésico local en los tejidos blandos en la región del ápice radicular. La infiltración es probablemente el método más simple, seguro y rápido para producir anestesia suficiente para remover la pulpa dental. La aguja se inserta en el fondo de saco vestibular ligeramente mesial al diente por anestesiar, llevarla hasta tocar hueso hacia el ápice del diente, donde se deposita el anestésico. Generalmente un cartucho anestésico (1.8 ml) es suficiente, aunque frecuentemente es necesaria más anestesia que para una extracción dental. La anestesia palatina para los dientes maxilares, no es necesaria en la mayor parte de los casos de la terapia endodóntica, aunque en ocasiones se utiliza como refuerzo. A pesar del cuidado puesto en la técnica, si no se consigue la anestesia completa, puede ser necesario colocar una inyección subperióstica, insertando la aguja cerca del ápice radicular, por debajo del periostio y depositando lentamente 0.5 ml de solución.

BLOQUEO REGIONAL (DE CONDUCCIÓN O BLOQUEO NERVIOSO)

La solución anestésica local se deposita cerca de un tronco nervioso principal, generalmente alejado del área que va a ser intervenida.

Se habla también del bloqueo de campo que se diferencia del bloqueo nervioso por la extensión del área anestesiada. Por regla general, los bloqueos de campo son más circunscritos y anestesian los tejidos aldedor de una o dos piezas dentarias, mientras que los bloqueos nerviosos afectan a zonas más extensas, por ejemplo, el área anestesiada tras el bloqueo del nervio infraorbitario o del nervio alveolar inferior.

La consecución de una anestesia adecuada en el maxilar superior no suele constituir un problema, excepto en aquellos casos en los que existan anomalías anatómicas o estados patológicos. El hecho de que los ápices de las raíces de la piezas dentarias se encuentren cubiertos por un hueso menos denso y el acceso relativamente sencillo a los troncos nerviosos proporcionan al profesional dental bien formado tasas de éxito del 95% o superiores.

No ocurre lo mismo en la mandíbula del adulto. La anestesia pulpar de los dientes mandibulares es más difícil de conseguir de manera sistemática, lo que queda demostrado por el hecho de que las tasas de éxito del bloqueo del nervio alveolar inferior, la inyección mandibular que se emplea con mayor frecuencia, son del 80-85%. Los motivos que justifican la menor tasa de éxito comprenden la mayor densidad de la cortical alveolar bucal (lo que impide la inyección supraperióstica en el paciente adulto), el acceso limitado al nervio alveolar inferior y las frecuentes variaciones anatómicas.

Esta es la razón para el estudio de múltiples técnicas para el bloqueo del nervio dentario inferior que el estudiante debe conocer para minimizar los fracasos.

BLOQUEO REGIONAL

Técnicas para Dientes superiores:

• Esfenopalatina (nasopalatina o del nervio incisivo):
1. nervios anestesiados: nasopalatinos derecho e izquierdo
   
2. zona anestesiada: porción anterior del paladar duro; tejidos suaves y duros entre los primeros premolares superiores
   
• Palatina mayor (palatina anterior)
• nervio anestesiado: palatino anterior
  
• zona anestesiada: porción posterior del paladar duro y sus tejidos blandos que lo cubren, distales al primer premolar y vestibulares a la línea media.
  
• Alveolar posterosuperior (de la segunda división o maxilar superior).
1. nervio anestesiado: división maxilar superior del nervio trigémino
   
2. zona anestesiada
   
   • anestesia pulpar de los dientes maxilares en el lado del bloqueo maxilar
     
   • periodonto bucal y hueso que cubren esos dientes
     
   • tejidos suaves y hueso del paladar duro y parte del blando de la mitad correspondiente del paladar
     
   • piel del párpado inferior, lateral de la nariz, carrillo y labio superior
     
   
   
3. técnicas
   
   • a través del agujero palatino mayor
     
   • posterior a la tuberosidad del maxilar
     
• Infraorbitaria (alveolar anterosuperior).
• nervios anestesiados:
  
  • nervio alveolar superior medio
    
  • ramas del nervio infraorbitario
    
    • nervio palpebral inferior
      
    • nervio nasal lateral
      
    • nervio labial superior
      
• zona anestesiada
  
  • anestesia pulpar de los incisivos centrales hasta los caninos del lado inyectado
    
  • en 80% de los casos, también se consigue la anestesia pulpar de premolares y raíz mesiovestibular del primer molar superior
    
  • periodonto vestibular y hueso de los mismos dientes
    
  • párpado inferior, lateral de la nariz y labio superior
    
  
  

Fuente: Iztacala, UNAM
Consultado por última vez: 09 de Septiembre del 2011.

Dolor

Clasificación del Dolor

El dolor puede ser descrito en función de diferentes criterios, enseguida se explican diferentes pautas empleadas para caracterizarlo.

Basado en la duración:
Si el dolor es considerado dentro de un continuo de duración y es desencadenado por una lesión tisular, inflamación o un cuadro patológico relativamente breve (que dure horas, días o incluso semanas) independientemente de su intensidad y que por lo común cede cuando se resuelve la alteración básica, se clasifica como dolor agudo.
Se caracteriza por ser de localización precisa, tiene una función protectora inmediata o de alarma y sus impulsos nerviosos viajan por fibras mielínicas (Aδ). Este tipo de dolor cede bien a los tratamientos. Por ejemplo una odontalgia, el que aparece por un golpe, el postquirúrgico, etc.
El dolor crónico es aquel que persiste por períodos largos (varios meses o años), el que acompaña a algún cuadro patológico (por ejemplo, artritis reumatoide) o el que se presenta junto con una lesión que no se ha resuelto en un lapso previo, por ejemplo dolor fantasmade una extremidad, el oncológico, etc. Es de localización impresisa. Se acommpaña de signos de ansiedad, depresión, confusión mental y reacciones vegetativas. Los impulsos viajan por fibras mielínicas tipo C. Sin embargo en ocasiones es difícil diferenciar un dolor agudo de un dolor crónico pues el dolor cursa de forma oscilante y a veces con períodos sin dolor.

Según la localización del dolor:
Dolor somático: Está producido por la activación de los nociceptores de la piel, hueso y partes blancas. Es un dolor sordo, continuo y bien localizado, por ejemplo un dolor de dientes, en el hueso, en una articulación; éstos suelen responder bien al tratamiento con analgésicos.
Dolor visceral: Está ocasionado por la activación de nociceptores por infiltración, compresión, distención, tracción o isquemia de vísceras pélvicas, abdominales o torácicas. Se añade el espasmo de la musculatura lista en vísceras huecas. Se trata de un dolor pobremente localizado, descrito a menudo como profundo y opresivo, con la excepción del dolor ulceroso duodenal localizado 'a punta de dedo'. Cuando es agudo se acompaña frecuentemente de manifestaciones vegetativas como náuseas, vómitos, sudoración, taquicardia y aumento de la presión arterial. Con frecuencia, el dolor se refiere a localizaciones cutáneas que pueden estar distantes de la lesión, como por ejemplo el dolor de hombro derecho en lesiones biliares o hepáticas.

Basado en la causa:
Dolor neuropático o neurógeno. Es producido por una lesión directa sobre el sistema nervioso central o periférico; de tal manera que el dolor se manifiesta antes estímulos mínimos o sin ellos y suele ser un dolor continuo, se siente en general como una quemazón o un hormigueo en una zona de anestesia. Por ejemplo las neuralgias, el que aparece en la causalgia.
Dolor inflamatorio: Es el producido por una lesión tisular, que da lugar a una respuesta inflamatoria que, a su vez, estimula directamente los nocicptores. Por ejemplo el desencadenado por caries, por un pinchazo, por rupturas tisulares (heridas, fracturas, desgarros musculares, etc.), presiones intensas (que ocasionan isquemia o daños tisulares), quemaduras, frío intenso y prolongado, y lesiones químicas (por sustancias ácidas o alcalinas).

Basado en intensidad.
Para describir el dolor en función de esta característica, se recurre a la valoración que el paciente da sobre la intensidad o magnitud con que lo percibe. La intensidad no depende solamente de la nocicepción, en ella influyen factores de orden psicológico, social y cultural.
Si bien la intensidad del dolor es un fenómeno subjetivo, se recomienda utilizar métodos que permitan hacerla objetiva, tales como las escalas numéricas o la análoga visual (VAS). En esta última la intensidad del dolor es determinada por el mismo paciente sobre una línea recta cuyos dos extremos están marcados 0 y 10. El número 0 indica ausencia del dolor y 10 se refiere al dolor más intenso que el sujeto pueda imaginar. El paciente coloca una marca sobre la línea que mejor describa el dolor que padece en el momento.




Otra escala es la de los rostros de Wong-Baker, se recomienda enplear con niños o con personas mayores, muy gráfica para quienes no pueden hacer la asociación numérica o analógica a su dolor. Los rostros están acompañados de un número que ayuda a los pacientes a cuantificar su dolor.




Estas escalas se recomiendan usar para evaluar la intensidad del dolor y establecer los avances en el manejo analgésico.
Sea por referencia del paciente o mediante la utilización de alguna escala, la intensidad del dolor, se pueden identificar en forma general tres niveles:

Dolor de intensidad leve: Es aquel dolor qu eindependientemente de su origen no compromete las activiadades diarias de quien lo padece, se puede sobrellevar y el tratamiento es de demanda opcional; en la escala análoga visual es aquel que se encuentra por debajo de 4.
Dolor de intensidad moderada: Demanda tratamiento inmediato, de no aliviarse puede interferir con las actividades diarias de quién lo padece y crear un estado de ansiedad moderaa.
Dolor severo: Es aquel que interfiere claramente con las actividades del paciente, lo postra e inmoviliza y crea un estado de ansiedad extrema; demanda tratamiento urgente.

Basada en la cualidad
Es aquella característica que permite describir el tipo de dolor que se percibe, por ejemplo, si es quemante, punzante, como una descarga eléctrica, como calambre, sordo, etc.
Algunos dolores poseen una cualidad típica. Tal es el caso del dolor como descarga eléctrica de las neuralgias o de la sensación de quemadura en algunos dolores neuropáticos.
A continuación se definen algunos tipos de dolor, considerando su cualidad:
Dolor pulsátil o punzante: Latido doloroso que se experimenta en las partes inflamadas, rítmico con la pulsación de las arterias.
Dolor lacerante o fulgurante: Sensación de pinchazo que suele acompañar al cáncer y abscesos.
Dolor quemante o urente: Dolor con sensación de calor o quemadura.
Dolor sordo: Dolor leve pero continuo.
Dolor terebrante o penetrante: Dolor intenso, que el enfermo percibe de estar siendo atravesado por un objeto largo, fino y retorcido.
Dolor fantasma: Dolor sentido en una parte que ha sido amputada.
Dolor irradiado: Dolor producido por la irritación de una raíz o tronco nervioso.
Dolor psicógeno: Síntomas de dolor físico que tiene un origen psicológico.
Dolor referido: Dolor visceral o musculoaponeurótico percibido en una zona cutánea distante.
Dolor reflejo: Dolor en un punto distinto de aquel donde se asienta la lesión.
Calambre: Contracción espasmódica, involuntaria, dolorosa y transitoria de un músculo o músculos, especialmente en la pantorrilla o en la túnica muscular del estómago.